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Pour une refondation de l’assurance maladie

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Un simple toilettage ne peut suffire. Le système doit être profondément revu. Interview de Jean Tirole, président de Toulouse School of Economics, co-auteur d’un rapport au Premier ministre sur ce sujet sensible.

10 juin 2014 imprimer en PDF

Comprendre pour Entreprendre : Jean Tirole, avec Brigitte Dormont et Pierre-Yves Geoffard, vous avez rédigé un rapport du Conseil d'Analyse Économique. Vous appelez de vos voeux une réforme structurelle de notre système d'assurance santé. Pourquoi un tel besoin de changement ?

Jean Tirole
 : Notre système de santé, qui date de 1945 affiche un déficit de 8 milliards d’euros par an. Il est sous perfusion car il compte parmi les plus chers d’Europe. Dans le même temps, ses performances ne sont pas exceptionnelles, notamment en ce qui concerne les inégalités sociales face à la santé.

Vous dénoncez le système dual Sécurité sociale / mutuelle…

Une des raisons de notre contre-performance est simple; nous cumulons deux systèmes en parallèle : la Sécurité sociale et les mutuelles. Ainsi, chaque dépense de soin donne lieu à deux remboursements : un par l'assurance maladie, et un autre par la mutuelle complémentaire. Une telle organisation entraîne des coûts de gestion élevés. Pour avoir une idée des ordres de grandeurs, rappelons que les assurances complémentaires ont offert des prestations pour un montant total de 25 milliards en 2012. Or, les frais de gestion globaux dépassent 13 milliards, dont 7 pour les organismes relevant de la Sécurité sociale et 6 pour les organismes complémentaires. Il faut traiter les mêmes dossiers deux fois…

Les frais de gestion sont-ils seuls en cause ?

Non. Ce système dual propre à la France génère d’autres inefficacités. Les mutuelles se voient présenter une facture mais n’ont aucun moyen d’influer sur l’offre de soins, c’est-à-dire de contractualiser avec les médecins et les hôpitaux pour peser sur leurs tarifs et la qualité de leurs prestations. Quand vous avez deux payeurs, il n'y a pas de pilotage global, pas d'obligation de résultats.

Par ailleurs, la France se caractérise par une trop faible part des dépenses de santé à la charge de patients, moins de 10% en moyenne, et en même temps, des inégalités criantes : pour pouvoir se faire soigner, 1% des patients vont jusqu’à débourser 4000€ par an ! Ces contributions des patients doivent être réexaminées.

Pour la médecine de ville, les patients doivent mettre davantage la main à la poche, sans être, comme aujourd’hui, partiellement remboursés par leurs mutuelles. Quitte à moduler pour les personnes à bas revenus. Pour les soins hospitaliers, nous proposons en revanche, une couverture des soins hospitaliers à 100 % à l’exception d’un forfait journalier ramené de 20 euros à 8  euros. Les patients ne décident pas eux-mêmes d’être hospitalisés. Les faire contribuer davantage ne permet pas de réduire des dépenses inutiles.

Le rapport s’insurge aussi contre les contrats collectifs…

Les mutuelles font payer les clients en fonction des risques qu’ils courent. Les bénéficiaires de contrats de groupe sont des salariés d’entreprise, globalement en meilleure santé que le reste de la population. Ils bénéficient de tarifs attractifs, au détriment des jeunes, des chômeurs, des personnes âgées, qui, pour accéder individuellement à de telles assurances, doivent payer une prime plus élevée…

L’Etat français encourage ce système de santé à deux vitesses, en subventionnant de manière étonnante ces contrats collectifs. Leur extension récente à 4 millions de salariés supplémentaires va aggraver la fracture !

Pour couronner le tout, en remboursant de manière généreuse les dépassements d’honoraire des médecins de ville, ces contrats collectifs encouragent ainsi ces dépassements. Cela rend l’accès au soin plus difficile pour les personnes qui n’ont pas accès à de telles complémentaires…


Les consommateurs peuvent-ils s’y retrouver dans les offres de mutuelles ?

Le foisonnement des contrats rend l’offre difficilement lisible pour les individus, ce qui entrave le mécanisme concurrentiel. L’Etat a un rôle à jouer dans l’information des consommateurs, leur permettant de mieux comparer. Le rapport propose aussi qu’un ou plusieurs contrats type soient définis, sur lesquels les assureurs pourraient faire des offres aux assurés.

Que préconisez-vous pour remédier à la situation à plus long terme ?

Il faut prendre des solutions radicales. La première option, c'est de tout confier à la Sécurité sociale. Cette option n’est viable que si les incitations au contrôle de la dépense sont renforcées dans le secteur public. L'autre solution est à l'opposé : on met en place une organisation concurrentielle de l'assurance maladie, comme en Suisse, Allemagne ou Pays-Bas. Mais ces deux versions reposent sur un financement identique, grâce à des cotisations proportionnelles aux revenus. Elles offrent aussi les mêmes garanties de solidarité entre bien-portants et malades et entre hauts et bas revenus, et elles interdisent la sélection des risques.

Il faut donc choisir entre le tout public et le tout privé...

Je pense qu’à ce niveau de généralité, l’enjeu principal n’est pas le choix entre acteurs privés ou publics, mais bien la qualité de la couverture et l’instauration de mécanismes incitant à l’efficacité des dépenses de soins. C'est vrai que sortir de la mixité de la couverture maladie est un objectif difficile à atteindre car il bouscule le paysage actuel où sont présents des acteurs publics et privés à l’assise historique importante. Cependant, le coût du statu quo est suffisamment élevé pour inviter le décideur public à s’engager dans cette direction.


Jean Tirole

Economiste, président de Toulouse School of Economics et directeur scientifique de l'Institut d'Économie Industrielle (IDEI), Jean Tirole est également président du Comité Exécutif de l'Institute for Advanced Study in Toulouse (IAST).

Il est aussi membre du Conseil d’Analyse Économique depuis 1999. À ce titre il a écrit plusieurs rapports pour le compte du Premier ministre auquel le CAE est rattaché depuis sa création en 1997.

Ses préconisations

Le Conseil d’Analyse Economique a présenté le mercredi 2 avril 2014 son rapport sur la refonte de l’assurance maladie. Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard et Jean Tirole font des propositions à court terme pour trouver d’une part un meilleur pilotage de l’offre de soins et d’autre part un meilleur équilibre entre participation des assurés et couverture des besoins. Ils proposent également une refonte plus ambitieuse de l’assurance maladie.
 

Pour aller plus loin

Retrouver le rapport " Refonder l’assurance maladie " sur le site du CAE.
Universit� Toulouse 1 Capitole
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